歯科治療でのご予約・ご相談の方はこちらのフォームに必要事項をご記入下さい。
予約確定後、当医院よりご指定の方法で折り返しご連絡を差し上げます。
※お急ぎの方はお電話 (052)892-8331 までご連絡ください。
※半角カナは使用しないで下さい。
※必須の項目は必ず入力してください。
Japan
ご予約される患者様へ・・・個人情報の取り扱いについて
本入力フォームおよびメールでご連絡頂きましたお客様の個人情報につきましては、厳重に管理を行っております。
法令などに基づき正規の手続きによって司法捜査機関による開示要求が行われた場合を除き、第三者に開示もしくは提供することはございません。
